Artículo escrito por Keshav Malhotra – Embriólogo · Presidente de Embriología, ISAR · Presidente del Grupo de Interés Especial (SIG) de Embriología, ASPIRE · Miembro ejecutivo de Alpha Scientists in Reproductive Medicine.

Hace un par de días, una paciente se sentó frente a mí con una copia impresa en la mano. Se trataba de un informe de embriología, una sola página en la que figuraban sus embriones clasificados por categoría. Señaló uno de los que aparecían en la parte superior y me preguntó por qué se le había asignado una categoría inferior a la de un embrión que su amiga había recibido en otra clínica. El suyo era un 4AA. El de su amiga, un 5AA. Como el número era menor, había dado por hecho que su embrión era de peor calidad.

Le expliqué que la puntuación conlleva una variabilidad real y que ninguna nota determina por sí sola un resultado. La cifra en la que se había fijado era una medida de expansión, una etapa de desarrollo, no una puntuación que indicara su valor. A continuación, le dije cuál de sus propios embriones teníamos previsto transferir primero. Me preguntó cómo lo había decidido y se produjo una conversación más larga. Se marchó tranquila. Yo no.

Porque la pregunta que se escondía tras su confusión era legítima, y nunca le habíamos dado realmente una respuesta. Quería entender cómo habíamos decidido el orden de sus embriones. Y la verdad es que, durante la mayor parte de mi carrera, esa decisión se había tomado en un lugar que no podía mostrarle fácilmente. Se tomaba en mi cabeza.

Ya estamos haciendo clasificaciones. Simplemente no lo admitimos.

Hay algo que rara vez decimos en voz alta. Todos los embriólogos, en todos los laboratorios, cada día de transferencia, establecen una clasificación. Analizamos una cohorte, comparamos un embrión con otro y decidimos cuál va en primer lugar. Eso es establecer una clasificación, así de sencillo. Es el trabajo en sí.

Lo que anotamos, sin embargo, es una nota. Asignamos letras y números según un estándar morfológico fijo, y lo entregamos como si fuera la decisión. Pero la nota nunca fue la decisión. Era una descripción que utilizábamos para llegar a la decisión. La clasificación, la parte que realmente determina lo que le ocurre al paciente, se ha venido realizando de manera informal, idiosincrásica e invisible, moldeada por la experiencia y el instinto que nunca tuvimos que hacer explícitos.

Esto funciona, más o menos, cuando lo lleva a cabo de forma sistemática un embriólogo con experiencia. Deja de funcionar en el momento en que se le plantea una pregunta razonable. ¿Clasificaría otro embriólogo del mismo laboratorio a este grupo de la misma manera? ¿Lo clasificaría yo de la misma manera la semana que viene? ¿Puedo explicar al paciente que tengo delante por qué este embrión y no aquel otro? Para un proceso que decide el orden de las posibilidades que tiene una persona de tener un hijo, no es descabellado esperar eso. Y una clasificación mental no puede responder a ninguna de ellas.

Cuando la calificación nos falla

Las calificaciones son útiles, y no estoy diciendo que debamos prescindir de ellas. Pero si las analizamos con objetividad, se ponen de manifiesto unos problemas que solemos eludir.

La primera es la variabilidad. Un mismo embrión, evaluado por dos embriólogos competentes, puede recibir dos calificaciones diferentes. Si lo evalúa el mismo embriólogo en dos días distintos, el resultado puede seguir siendo diferente. Los criterios de consenso han reducido esta variabilidad, pero no la han eliminado. Una calificación que varía en función de quién la evalúa y cuándo lo hace es algo demasiado frágil como para presentarla como algo fijo.

La segunda es la «falsa precisión». La frontera entre un blastocisto BB y uno BC es una convención que hemos trazado a través de un continuo biológico. El embrión no sabe en qué lado de la línea se encuentra. Cuando le damos a un paciente una calificación categórica, estamos dando a entender una nitidez que la biología no tiene. Fue precisamente esto lo que confundió a mi paciente, quien interpretó una diferencia en la fase de expansión como una diferencia de valor.

El tercero es el que me parece más revelador, y ocurre constantemente en un laboratorio ajetreado. Imagina un grupo de cinco blastocistos que se han expandido bien, todos con una buena masa celular interna y un buen trofectodermo. En el sistema Gardner, se sitúan en la misma banda. La clasificación indica que son equivalentes. Pero solo tienes una plaza para la transferencia y debes elegir uno para que sea el primero. Así que, de todos modos, los clasificas en tu interior, en silencio, utilizando un criterio que la calificación no refleja y que el registro no muestra. El momento en el que la calificación es más importante, cuando hay que tomar una decisión real, es precisamente el momento en el que con mayor frecuencia no logra discriminar, y la clasificación informal toma el relevo sin que nadie lo nombre.

El cuarto es el malentendido en el que cayó mi paciente. Una calificación parece una puntuación absoluta, por lo que invita a realizar comparaciones entre pacientes y centros que no tienen relevancia clínica. La etiqueta fomenta precisamente el error que le causó angustia.

Y la quinta es, sencillamente, que una calificación describe un embrión. No da lugar a una decisión. El paso de la descripción a la decisión sigue existiendo, pero lo mantenemos oculto, incluso para nosotros mismos.

¿Y qué hay de las soluciones caras?

Llegados a este punto, es lógico que el lector se pregunte por las herramientas creadas para resolver el problema de la selección. ¿Por qué no realizar pruebas genéticas a los embriones, o observar su desarrollo de forma continua, y dejar que eso determine el orden?

Ambas vías son válidas y ambas tienen su lugar. Pero ninguna de ellas es la solución para la mayoría de los laboratorios ni para la mayoría de los pacientes. Las pruebas genéticas preimplantacionales suponen un coste significativo, requieren una biopsia invasiva para el embrión y, sencillamente, no son adecuadas ni asequibles para todos los ciclos. La morfocinética con time-lapse requiere incubadoras y sistemas de imagen costosos de los que carece una gran parte de los laboratorios del mundo y que no tendrán en un futuro próximo.

La realidad de la FIV a nivel mundial es que una gran parte de los casos se lleva a cabo utilizando la morfología convencional, un microscopio y el criterio de un embriólogo. Basar nuestro razonamiento únicamente en los entornos con abundantes recursos pasa por alto el lugar donde, en realidad, se selecciona la mayoría de los embriones.

Así pues, la cuestión práctica no es si podemos conseguir una mejor selección invirtiendo dinero. Se trata de si podemos mejorar con lo que casi todos los laboratorios ya tienen. Y la respuesta sincera es sí, porque la diferencia no es tecnológica. Es una diferencia de estandarización. Ya estamos elaborando clasificaciones. Simplemente lo hacemos sin un método común y sin una forma de mostrar nuestro trabajo.

Argumentos a favor de una clasificación estandarizada y transparente

La clasificación parte de la decisión, más que de la descripción. Se pregunta qué embrión debe ocupar el primer lugar, luego el segundo, y se ordena la cohorte en consecuencia. Puede parecer un pequeño cambio de perspectiva, pero no lo es.

La clasificación se aplica directamente a la cuestión clínica, por lo que deja de dar a entender que la calificación fuera la respuesta. Mantiene ante ti el contexto de la cohorte específica, algo que una calificación fija descarta. Un 4AA que es uno de seis es una situación diferente a la del mismo 4AA como único blastocisto de una paciente. El grado es idéntico. La decisión, no. La clasificación refleja esa diferencia. Además, es más honesta respecto a la incertidumbre, ya que solo pretende ordenar este conjunto de embriones por prioridad, que es precisamente lo único que realmente necesitamos afirmar.

No se trata de una postura marginal. La actualización de 2025 del Consenso de Estambul avanzó precisamente en esta dirección, al recomendar que varios criterios morfológicos que no contaban con suficiente respaldo para la clasificación se utilizaran, en su lugar, para ordenar los embriones dentro de una cohorte. El propio consenso del sector está reconociendo de forma tácita que, para parte de lo que evaluamos, la clasificación es el marco más adecuado. Esto merece más atención de la que se le ha prestado hasta ahora.

Lo que realmente reveló la IA

Esto es lo que no me esperaba. La IA no sustituyó mi criterio. Lo hizo más evidente.

La primera vez que vi cómo una herramienta de inteligencia artificial ordenaba los embriones de una paciente por orden de calidad, estaba haciendo explícitamente lo que yo llevaba años haciendo de forma implícita. Estaba estableciendo una clasificación. Ver ese orden en la pantalla me obligó a admitir algo sobre mi propia práctica que nunca había articulado del todo. La decisión siempre era relativa. La calificación absoluta siempre había sido un sustituto de una clasificación que yo realizaba en mi cabeza y que nunca había tenido que defender.

Hay una ironía que merece la pena señalar, porque está directamente relacionada con mi paciente. Tanto si le damos a alguien una nota como una puntuación de clasificación, una etiqueta concisa invita a cometer el mismo error. Parece absoluta, por lo que se interpreta como un veredicto. Su nota se malinterpretó exactamente por la misma razón por la que puede malinterpretarse una puntuación de clasificación. Eso no es un argumento en contra de la clasificación. Es un argumento a favor de comunicarla con honestidad, de dejar claro que una posición es una posición dentro del grupo de un paciente, no una nota sobre diez. La culpa nunca fue de la etiqueta. Fue que presentamos una decisión relativa disfrazada de decisión absoluta.

Si se utiliza correctamente, una herramienta como esta no resta competencia al embriólogo ni requiere un nuevo edificio repleto de equipos. Ofrece algo de lo que carecen la mayoría de los laboratorios: una forma estandarizada y repetible de realizar la clasificación que ya llevamos a cabo de forma instintiva, y una manera de presentársela al paciente y decirle: «Este es el orden, y este es el motivo». El valor no radica en que la máquina sea más inteligente que el embriólogo. El valor radica en que hace que el razonamiento sea comprensible.

Volver al paciente

La nota que figuraba en su informe nunca fue un veredicto sobre su embrión. Era solo un dato más a la hora de decidir el orden, el mismo orden que los embriólogos establecen cada día, normalmente sin siquiera ponerlo por escrito. Su instinto de compararlo con el de su amiga solo fue posible porque le habíamos entregado algo que parecía definitivo. Lo que realmente quería era más sencillo y totalmente razonable: quería entender cómo se había elegido ese orden.

Esa claridad es algo que les debemos a nuestros pacientes, y ofrecerla no requiere una biopsia ni una nueva incubadora. Requiere algo más barato y más difícil: la honestidad para admitir que la clasificación es el trabajo en sí, la disciplina para estandarizar cómo lo hacemos y la voluntad de explicarlo en voz alta. Calificamos cuando registramos. Clasificamos cuando elegimos. Y dejemos de hacer pasar una cosa por la otra.

 

 

 

 

 

 

 

 

No necesitaba un embrión mejor. Necesitaba comprender el que tenía y la decisión que habíamos tomado al respecto. Los embriones que aparecían en esa hoja impresa eran exactamente los mismos que había antes de que ella entrara. Lo único que tenía que cambiar éramos nosotros, y la claridad con la que estábamos dispuestos a explicar nuestro razonamiento.

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