Artigo escrito por Keshav Malhotra – Embriologista · Presidente da Secção de Embriologia da ISAR · Presidente do Grupo de Interesse Especial (SIG) de Embriologia da ASPIRE · Membro Executivo da Alpha Scientists in Reproductive Medicine.

Há alguns dias, uma doente sentou-se à minha frente, com uma cópia impressa na mão. Era um relatório de embriologia, uma única página com os seus embriões listados e classificados. Ela apontou para um que se encontrava na parte superior e perguntou por que razão lhe tinha sido atribuída uma classificação inferior à de um embrião que a sua amiga tinha recebido numa clínica diferente. O dela era um 4AA. O da sua amiga era um 5AA. Como o número era menor, ela tinha assumido que o seu embrião era de pior qualidade.

Expliquei-lhe que a classificação envolve uma variabilidade real e que nenhuma classificação, por si só, determina um resultado. O número em que ela se tinha fixado era uma medida de expansão, uma fase de desenvolvimento, não uma pontuação de valor. Depois, disse-lhe qual dos seus próprios embriões pretendíamos transferir em primeiro lugar. Ela perguntou-me como é que eu tinha decidido, e seguiu-se uma conversa mais longa. Ela saiu tranquila. Eu, não.

Porque a questão subjacente à sua confusão era pertinente e nós nunca lhe tínhamos realmente dado uma resposta. Ela queria compreender como é que tínhamos decidido a ordem dos seus embriões. E a verdade nua e crua era que, durante a maior parte da minha carreira, essa decisão tinha sido tomada num lugar que eu não conseguia facilmente mostrar-lhe. Acontecia na minha cabeça.

Já estamos a fazer classificações. Só que não o admitimos.

Eis algo que raramente dizemos em voz alta. Todos os embriologistas, em todos os laboratórios, em todos os dias de transferência, estão a classificar. Analisamos um grupo de embriões, comparamos um embrião com outro e decidimos qual deles vai em primeiro lugar. Isso é classificar, pura e simplesmente. É o trabalho em si.

O que registamos, porém, é uma classificação. Atribuímos letras e números com base num padrão morfológico fixo e entregamos isso como se fosse a decisão. Mas a classificação nunca foi a decisão. Foi uma descrição que utilizámos para chegar à decisão. A classificação, a parte que realmente determina o que acontece ao doente, tem vindo a ocorrer de forma informal, idiossincrática e invisível, moldada pela experiência e pelo instinto que nunca tivemos de tornar explícitos.

Isto funciona, mais ou menos, quando é um embriologista experiente a fazê-lo de forma consistente. Deixa de funcionar no momento em que se coloca uma questão pertinente sobre o assunto. Será que outro embriologista do mesmo laboratório classificaria esta coorte da mesma forma? Será que eu a classificaria da mesma forma na próxima semana? Será que consigo explicar ao doente que tenho à minha frente por que razão este embrião e não aquele? Para um processo que decide a ordem das hipóteses de alguém ter um filho, não são expectativas irrazoáveis. E uma classificação feita «na cabeça» não consegue responder a nenhuma delas.

Quando a avaliação nos deixa a desejar

A avaliação é útil, e não estou a defender que a abandonemos. Mas uma análise sincera da mesma revela problemas que tendemos a contornar.

A primeira é a variabilidade. O mesmo embrião, avaliado por dois embriologistas competentes, pode receber duas classificações diferentes. Avaliado pelo mesmo embriologista em dois dias diferentes, a classificação pode ainda assim variar. Os critérios de consenso reduziram esta variabilidade, mas não a eliminaram. Uma classificação que varia consoante quem a avalia e quando é avaliada é algo demasiado frágil para ser apresentada como fixa.

A segunda é a falsa precisão. A fronteira entre um blastocisto BB e um BC é uma convenção que estabelecemos num continuum biológico. O embrião não sabe em que lado da linha se encontra. Quando atribuímos a um doente uma classificação categórica, sugerimos uma nitidez que a biologia não possui. Foi precisamente isto que confundiu o meu doente, que interpretou uma diferença na fase de expansão como uma diferença de valor.

O terceiro é aquele que considero mais revelador e que ocorre constantemente num laboratório movimentado. Imagine um grupo de cinco blastocistos que se expandiram bem, todos com boa massa celular interna e bom trofectoderma. No sistema de Gardner, situam-se na mesma faixa. A classificação indica que são equivalentes. Mas só tem uma vaga para transferência e tem de escolher um para ir primeiro. Por isso, acaba por classificá-los na mesma, discretamente, usando um critério que a classificação não capta e que o registo não mostra. O momento em que a classificação é mais importante, quando é preciso fazer uma escolha real, é o momento em que, na maioria das vezes, ela não consegue distinguir, e a classificação informal assume o controlo sem que ninguém o diga.

O quarto ponto é o equívoco em que a minha paciente se deparou. Uma classificação parece ser uma pontuação absoluta, pelo que leva a comparações entre doentes e clínicas que não têm significado clínico. A designação incentiva precisamente o erro que lhe causou angústia.

E o quinto ponto é, simplesmente, que uma classificação descreve um embrião. Não dá origem a uma decisão. O passo da descrição para a decisão continua a ocorrer, mas mantemo-lo oculto, até mesmo de nós próprios.

E quanto às respostas mais caras?

Nesta altura, um leitor poderá perguntar, com razão, sobre as ferramentas criadas para resolver a questão da seleção. Por que não testar geneticamente os embriões, ou acompanhar o seu desenvolvimento de forma contínua, e deixar que isso determine a ordem?

Ambas as abordagens são válidas e têm o seu lugar. No entanto, nenhuma delas é a solução ideal para a maioria dos laboratórios ou para a maioria dos doentes. Os testes genéticos pré-implantacionais acarretam custos significativos, exigem uma biópsia invasiva para o embrião e simplesmente não são adequados nem acessíveis para todos os ciclos. A morfocinética em time-lapse requer incubadoras e sistemas de imagiologia dispendiosos, que grande parte dos laboratórios a nível mundial não possui nem virá a possuir num futuro próximo.

A realidade da FIV a nível mundial é que uma parte enorme deste processo é realizada com morfologia convencional, um microscópio e o parecer de um embriologista. Basear o nosso raciocínio apenas em contextos com recursos elevados ignora o local onde a maioria dos embriões é, de facto, selecionada.

Portanto, a questão prática não é se podemos comprar uma melhor seleção. É se conseguimos fazer melhor com o que quase todos os laboratórios já têm. E a resposta sincera é sim, porque a lacuna não é tecnológica. É uma lacuna de normalização. Já estamos a classificar. Só que o fazemos sem um método comum e sem uma forma de mostrar o nosso trabalho.

Argumentos a favor de um ranking padronizado e transparente

A classificação parte da decisão e não da descrição. Questiona qual o embrião que deve vir em primeiro lugar, depois em segundo, e ordena o grupo em conformidade. Isto pode parecer uma pequena reformulação. Mas não é.

A classificação reflete-se diretamente na questão clínica, pelo que deixa de fingir que a classificação era a resposta. Mantém o contexto da coorte específica à sua frente, algo que uma classificação fixa desconsidera. Um 4AA como um entre seis é uma situação diferente do mesmo 4AA como o único blastocisto de um doente. A classificação é idêntica. A decisão, não. A classificação por ordem de prioridade reflete essa diferença. É também mais honesta em relação à incerteza, porque afirma apenas ordenar este conjunto de embriões por prioridade, que é a única afirmação que realmente precisamos de fazer.

Esta não é uma posição marginal. A atualização de 2025 do Consenso de Istambul avançou exatamente nessa direção, recomendando que vários critérios morfológicos que não dispõem de suporte suficiente para a classificação fossem utilizados, em vez disso, para ordenar os embriões dentro de uma coorte. O próprio consenso da área está a reconhecer, de forma discreta, que, para parte do que avaliamos, a ordenação é o quadro mais adequado. Isso merece mais atenção do que tem recebido.

O que a IA realmente revelou

Eis a parte que eu não esperava. A IA não substituiu o meu discernimento. Tornou-o visível.

A primeira vez que vi uma ferramenta de IA a classificar os embriões de um paciente por ordem de classificação, ela estava a fazer explicitamente aquilo que eu vinha fazendo implicitamente há anos. Estava a classificar. Ver aquela ordem no ecrã obrigou-me a admitir algo sobre a minha própria prática que nunca tinha conseguido articular completamente. A decisão era sempre relativa. A classificação absoluta tinha sido sempre um substituto para uma classificação que eu fazia na minha cabeça e que nunca tive de defender.

Há uma ironia que vale a pena referir, porque está diretamente relacionada com a minha paciente. Quer atribuamos a alguém uma nota ou uma pontuação de classificação, um rótulo conciso leva ao mesmo erro. Parece absoluto, pelo que é interpretado como um veredicto. A nota dela foi mal interpretada exatamente pela mesma razão que uma pontuação de classificação pode ser. Isso não é um argumento contra a classificação. É um argumento a favor de a comunicar com honestidade, de deixar claro que uma posição é uma posição dentro do grupo de um doente, e não uma nota de dez. A culpa nunca foi do rótulo. Foi o facto de termos apresentado uma decisão relativa disfarçada de decisão absoluta.

Quando bem utilizada, uma ferramenta como esta não retira competências ao embriologista, nem exige um novo edifício repleto de equipamento. Oferece algo de que a maioria dos laboratórios carece: uma forma padronizada e repetível de realizar a classificação que já fazemos por instinto, e uma forma de a apresentar ao doente e dizer: «Eis a ordem e eis o motivo». O valor não reside no facto de a máquina ser mais inteligente do que o embriologista. O valor reside no facto de tornar o raciocínio compreensível.

Voltar ao doente

A nota no seu relatório nunca foi um veredicto sobre o seu embrião. Foi apenas um dos fatores que contribuíram para a decisão sobre a sequência, a mesma ordem que os embriologistas estabelecem todos os dias, normalmente sem nunca a registarem por escrito. O seu instinto de comparar essa nota com a da amiga só foi possível porque lhe tínhamos dado algo que parecia definitivo. O que ela realmente queria era mais simples e totalmente razoável. Ela queria compreender como é que a ordem tinha sido escolhida.

Essa clareza é algo que devemos aos nossos doentes, e proporcioná-la não requer uma biópsia nem uma nova incubadora. Exige algo mais barato e mais difícil: a honestidade para admitir que a classificação é o trabalho em si, a disciplina para padronizar a forma como o fazemos e a vontade de o explicar em voz alta. Classificamos quando registamos. Hierarquizamos quando escolhemos. E deixemos de fazer passar uma coisa por outra.

 

 

 

 

 

 

 

 

Ela não precisava de um embrião melhor. Precisava de compreender o que tinha e a decisão que tínhamos tomado a esse respeito. Os embriões naquela folha impressa eram exatamente o que eram antes de ela entrar. A única coisa que precisava de mudar éramos nós e a forma clara como estávamos dispostos a explicar o nosso trabalho.

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